雅安市2016年度新型农村合作医疗政策解答

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发布日期:2016-02-25
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一、请问2016年新农合门诊补偿范围和标准是?

答:新农合门诊补偿包括门诊统筹和门诊慢病补偿。

1.门诊统筹:参合的农民在县(区)内新农合可报销医疗机构门诊就医的,可以报销门诊费用。门诊统筹不设立起付线,乡(镇)卫生院和村卫生室报销比例为72%,县级医疗卫生机构报销比例为52%。诊疗项目和药品报销范围按新农合目录执行。以家庭为单位,全年个人报销封顶线为110元,个人单次报销封顶线由各县(区)设定。

2.慢病补偿(特殊门诊)

开展25种慢病门诊补偿。病种为:(1)高血压病伴靶器官损害;(2)糖尿病;(3)冠心病伴心功能不全或伴严重心律失常;(4)安心脏起搏器术后;(5)风心病伴心功能不全或伴风湿活跃;(6)慢性阻塞性肺病伴呼衰;(7)肺心病伴心功能不全;(8)活动性结核病;(9)肝硬化失代偿期;(10)慢性活动性肝炎;(11)脑血管病伴昏迷、或伴失语、或伴肢体瘫痪;(12)结缔组织疾病(硬皮病、类风湿性关节炎、干燥综合症、强直性脊柱炎)(13)慢性再生障碍性贫血;(14)心瓣膜病换瓣术后;(15)扩心病伴心功能不全(16)帕金森氏病和帕金森氏综合症;(17)精神疾病(含阿尔兹海默病)(18)癫痫;(19)各种恶性肿瘤需放化疗或止痛治疗;(20)慢性肾功能不全需透析治疗;(21)器官移植术后需抗排异反应治疗;22骨髓增生异常综合症;23重症肌无力;24肾病综合征;25系统性红斑狼疮需免疫治疗25种慢病的报销不设起付线,慢病目录范围内的医疗费用报销70%。将癌症病人门诊放化疗、慢性肾功能不全门诊血液透析、器官移植后抗排异反应治疗者的封顶线设为全年不超过10万元;其他22种疾病的封顶线设为全年不超过1万元,并核实专科用药及用药量。

 

二、请问2016年新农合住院补偿政策?                     

答:1.2016年新型农村合作医疗住院起付线、补偿比:

医院级别

起付线(元)

补偿比例

乡级定点医疗机构

100

90%

县级定点医疗机构

300

70%

市级定点医疗机构:雅安市人民医院、雅安市中医医院、西康医院(中国人民解放军第三十七医院)

600

60%

市外医疗机构

1000

35%

                                                                              

 

 

 

 

 

 

 

 

2.保底报销:市内二级甲等及以上和市外医疗机构就医病人,医疗总费用达到起付线后实际报销比低于30%的,采取保底报销的方式,即医疗总费用直接报销30%

3.意外伤害

意外伤害病人,按医疗总费用直接报销30%

4.大病医疗保险

2016年的起付标准(在大病保险的一个保单年度内,对单次住院需个人负担的合规医疗费用以及多次住院累计需个人负担的合规医疗费用):6000元以上——2万元(含2万元)的部分,赔付比例为50%2万元以上——5万元(含5万元)的部分,赔付比例为60%5万元以上——10万元(含10万元)的部分,赔付比例为71%10万元以上的赔付比例为85%。实行分段累计计算,无赔付封顶线。

5.分级诊疗,双向转诊

1)实行分级诊疗,双向转诊制度。即:新农合住院患者上转或下转时,出具转院证明,住院起付线相应进行减免。

2)按分级诊疗相关文件要求,达到下转条件,并按相关规定转院转诊产生的住院医疗费用,雅安市内上级转下级医疗机构,转入机构报销比例提高5个百分点。

6.报销上限

住院病人报销费用的实际比例上限为100%,超过的按100%报销。

7.封顶线

全年个人住院补偿金额的封顶线为15万元。

三、请问新农合报销程序和办法是?

答:选择到即时结报医疗机构就医的患者7个工作日内在就医医疗机构完成即时结报;选择在未开通即时结报医疗机构就医所发生的住院费用,原则上出院后1个月内回户口所在乡(镇)合医办办理补偿。结算报销应提供的资料按各县(区)现有的文件执行。开通即时结报工作的医疗机构,在参合患者出院后,应即时进行住院报销,再与参合患者所在的县(区)新农合办进行结算。报销所需资料、凭证均需使用原件。

 

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