雅安市名山区在推进城乡居民医保制度改革中，紧紧围绕实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益为目标，坚持以问题为导向，在建机制上下功夫，探索“调”“补”结合新模式，着力解决医保与新农合、医保与医疗、医保+互联网、医保+健康扶贫之间发展不平衡不充分的突出问题，推进城乡居民医保制度有序整合，增进了人民群众健康福祉。
一、调“城镇居民医保与新农合”制度管理的不平衡，平稳过渡补体制机制差异化短板
通过整合经办机构、管理体制和保障待遇，调整医保与新农合制度管理的不平衡，补管理模式差异化短板，推进建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。一是整合经办机构，调整经办流程。出台《关于城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗经办职能整合移交的通知》，将原新农合经办职能、管理职责、人员编制整合到同级医疗保险管理局，规范经办流程，缩小服务模式的差异化。二是整合管理体制，调整监管模式。调整构建完善医疗服务智能监控体系，缩小监管模式的差异化，实行“每日清单制”，及时纠正违规收费情况。2017年通过智能审核系统发现6家医疗机构的违规行为，扣回款项2.54万元。三是整合保障待遇，实现“六统一”。采取“先双轨运行、再逐步统一”的方式，合理缩小双轨运行期间两项制度间差异，促进两项制度平稳过渡，稳步实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。
二、调“医保与医疗”监管运行的不平衡，多措并举补医保医疗联动短板
针对原管理中存在的薄弱点和盲区，通过完善制度、主动服务和强化协作等多措并举，着力解决医保与医疗联而不动问题。一是完善制度实现医保与医疗的考核联动。对两保整合前差异较大的自费比、住院率、次均费用增长率、药占比等医疗考核指标，调整到与国家、省下达目标一致，推动整合后医保政策与医疗联动。二是主动服务实现医疗与医保的监管联动。创新开展“医保讲堂进医院”活动，组织医保专家组进医院，开展病历审核、处方点评、回访病人典型案例分析等现场培训，推动医疗与医保监管联动，引导医疗机构重学习、重服务、重监管，激发医院控制医疗费用的内生动力。三是强化协作实现医保与卫计的部门联动。区医保局与区卫计局联合开展“制止乱收费及杜绝浪费专项治理活动”暨“医保讲堂进医院”回头看活动，共检查病历200余份、处方700余张，回访病人50余人。对17家医院违规行为进行处理，扣回违规金额13.1万元，暂停1个村卫生室定点资格。
三、调“医保+互联网”便民服务的不充分，高效便捷补信息化建设短板
加强两项制度整合后信息系统建设，加快补齐信息化建设短板，全面推进“医保+互联网”服务，群众看病就医更高效便捷。一是促进城乡医保高质量发展。统一信息系统建设标准、数据标准、业务流程、网络架构、药品目录和结算办法，推动档案移交与业务系统的无缝衔接，使原有分散、割裂的信息系统与业务经办逐步走向集中、统一，实现互联互通与资源共享。二是促进医保服务高效便捷。创建了名山人社的微信公众号，多措并举广泛宣传整合后的医保新政策，收到良好社会效应。同步通过银政合作，推广工行“社保e缴费”，通过手机APP、微信扫码多渠道缴纳城乡居民医保参保金，让群众足不出户轻松缴费更加方便快捷。
四、调“城乡居民医保+扶贫”就医保障的不充分，精准发力补健康扶贫短板
坚持“以问题为导向”的原则，扭住关键，精准发力，针对导致贫困人员再次返贫的疾病进行制度上的补充完善，实施阶段性特别扶持政策，妥善解决持久扶贫脱贫难题，补健康扶贫短板。一是聚力打好健康脱贫攻坚战，切实降低贫困人员健康支出成本。2017年，精准扶贫人员区内住院2563人次，住院总费用735.32万元，住院治疗合规医疗费用680.17万元，保障贫困人口在县域内住院治疗合规医疗费用实现零支付，住院医疗费用个人支付占比控制在10%以内。二是调增慢性病病种，提升贫困人员就医保障力度。出台贫困人员慢性病就医倾斜政策，在全市统一规定的基础上新增14种慢性病及需长期康复治疗的病种。三是完善政策保障机制，向灾难性医疗支出倾斜。将无第三责任方的外伤、肇事肇祸和严重精神病障碍患者的医疗费用纳入基本医保、大病医保报销范围。2017年，基本医保承担的政策倾斜支付173.21万元，其他救助16.49万元，有效避免此类家庭发生因病致贫。
