雅安市卫生健康委员会 雅安市医疗保障局 雅安市中医药管理局关于印发《雅安市卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理实施方案》的通知

各县（区）卫健局、医疗保障局、中医药管理局，市直医疗卫生单位、雅职院附院、市第四人民医院、市注册各民营医院：

现将《雅安市卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理实施方案》印发你们，请遵照执行。

联系人：市卫生健康委 张刚；联系电话：2241549。

附件：雅安市卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理实施方案

                     雅安市卫生健康委员会     雅安市医疗保障局

                                       雅安市中医药管理局

                                         2021年4月29日

附件

雅安市卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理实施方案

为巩固“大处方、泛耗材和内外勾结欺诈骗保”系统治理成效，持续纠正医疗卫生领域不正之风，切实规范医疗行为，降低医疗费用，改善人民群众就医体验，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》、《四川省卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理工作方案》等规定，结合我市实际，制定本方案。

一、整治时间

2021年3月1日至2021年12月31日。

二、整治范围

全市各级各类医疗机构，包含公立医疗机构（含中医、妇幼）和社会办医疗机构。

三、整治内容

继续深化大处方、泛耗材和内外勾结欺诈骗保系统治理，启动不合理医疗检查专项治理，聚焦高值高频检查（每次每项或每个部位计价大于200元、专科覆盖面广、检查适用病人多的检查项目，如具有代表性的计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、B型钠尿肽前体（NT-proBNP）、降钙素原（PCT）和血栓弹力图（TEG）检查、各类POCT等等），对违反临床技术操作规范、诊疗指南、临床路径等规定的不合理医疗检查行为进行监管，重点整治超适应证检查、违规重复检查、不合理组合检查等行为。

（一）大处方、泛耗材整治

继续深化大处方、泛耗材整治，主要包括滥用、冒用、虚记、多计等不合理使用耗材行为，过度使用、定向使用、无指征使用抗生素、辅助用药等重点监控药品行为以及带金销售、违规招投标、欺诈骗保等突出问题。

（二）超适应证检查

主要包括无依据扩大检查范围，病情与检查项目不符，未遵从经济、适应原则未优先选择基础性检查，增加医疗检查项目，借用会诊增开医疗检查项目，通过虚假宣传、以体检等名目诱导不符合住院指征的病人住院以完成各种医疗检查或夸大检查结果临床意义诱导患者进行其他非必需的高值检查。

（三）违规重复检查

配备大型医用设备的医疗机构要建立检查适宜性点评制度，并将其纳入院务公开内容，对检查的适应证、必要性、检查结果阳性率等进行评估并在机构内公示结果，要加强对高频、高值耗材使用监督管理，建立定期通报制度，进一步促进合理检查。主要包括医务人员违反临床诊疗指南、临床路径、《四川省卫生健康委员会关于开展二级以上医院检查检验结果互认工作的通知》等规定，对符合互认条件的检查不予互认重新开单检查或人为缩短复查周期开展相关检查。符合相关规定的复查不属于重复检查。

（四）不合理组合检查

聚焦违反《临床技术操作规范》,《临床诊疗指南》等规定的不合理检查行为，采取线上线下相结合、交叉检查和重点抽查同时进行的方式，开展医疗机构不合理医疗检查专项治理行动，重点整治无依据检查、重复检查、诱导检查、捆绑式检查等。主要包括医疗机构违反本地区医疗服务价格政策，将应该单独申请的不同检查项目组合申请、组合收费、组合检查或分解项目收费；在本地区制定的检查收费标准之外，套用、打包串换检查项目私自收费。

四、整治目标  

通过持续开展专项治理，加强对医疗机构、医务人员和医疗行为的监督管理，进一步促进辖区内医疗机构管理更加科学、医务人员诊疗更加合理、医疗行为更加规范有序，人民群众就医体验更加舒适满意。

（一）医疗“三监管”不合理线索同比下降  

医疗“三监管”不合理用药、不合理使用耗材、不合理检查线索总数较2020年明显下降，有效查处率明显提升。 

（二）临床路径完成率提高

全市纳入临床路径管理的病人完成率同比上升，到2021年底，三级医院45%出院患者、二级医院50%出院患者按照临床路径管理。

（三）检验检查互认医疗机构同比增加   

紧密型城市医疗集团和县域医疗共同体牵头医院要推进医疗联合体内信息互联互通，开展医疗检查的质量控制，通过互联网医院、互联网诊疗、远程医疗等方式，为患者提供便捷的检查服务，有条件的县区要积极推进“基层检查、上级诊断”。2021 年 6 月底前，实现全市紧密型城市医疗集团和县域医疗共同体内检验检查结果互认。

（四）满意度持续上升

门诊患者满意度、住院患者满意度、患者总体满意度持续高于全国、全省平均水平。

五、整治阶段

（一）动员部署阶段（2021年3月1日-2021年3月31日）。

1.制定工作方案。各县（区）卫生健康局（下同）、市直医疗机构、雅职附院、市第四人民医院、市注册各民营医院按照专项治理工作方案，结合县区、本单位实际，制定不合理医疗检查专项治理操作性强具体工作措施，进一步细化明确整治目标、整治内容，落实责任人，层层压实责任，确保整治取得实效。

2.广泛加大宣传。一是形式多样宣传。各县(区)卫生健康行政部门、医疗机构通过发放宣传资料、宣传栏、官方网站、微信公众号、LED显示屏等多形式、多维度广泛动员宣传。二是开设群众举报专区，公布举报投诉电话和邮箱，鼓励群众参与到专项治理行动中，提供重要问题线索。三是加强法律法规培训。各级医疗机构对医务人员全覆盖开展《最高人民法院、最高人民检察院关于办理行贿刑事案件具体应用法律若干问题的解释》《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构从业人员行为规范》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规的培训、考核，全面提升医务人员依法执业、规范执业、安全执业的法律意识、廉洁意识，让广大医务工作者知敬畏、守底线，自觉遵法、守法，规范执业。

3.成立专业工作组。为进一步加大问题线索发现和查处力度，市卫健委成立三个工作组，分为现场核查组、裁定判决组、责任追究组，人员名单及分组安排详见附件。专业组实行组长负责制，定期开展专业检查。

（二）自查自纠阶段（2021年4月1日-2021年12月31日）。

自查自纠贯穿专项治理始终。

1.进一步规范医疗行为。

（1）落实诊疗规范。各县（区）要切实履行监督、管理职责，按照国家、省卫生健康委组织制定的临床诊疗指南、临床技术操作规范、合理用药指导原则、临床路径等有关要求，督促指导医疗机构遵循医学科学规律，加强医疗质量管理，保障医疗安全。市、县两级医疗质量控制中心充分发挥指导和引领作用，结合本辖区、本专业实际情况，扎实开展医疗质量管理与控制有关工作，确保各专业学科高质量发展。各级各类医疗机构要严格落实医疗管理主体责任，加强对医务人员医疗行为规范性的监督管理，将明确和细化的各病种诊疗规范、用药指南、临床路径等，通过电子病历、知识库、智能审核等多种方式，以电子化形式嵌入医务人员工作站，实现合理医疗检查制度化、信息化，并充分利用新进人员培训考核、三基三严大比武、医师定期考核等专项工作，加强医务人员专业技能培养，督促医务人员严格落实诊疗规范，持续促进合理检查、合理用药、合理治疗。医务人员应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治。

（2）加强医疗管理。配备大型医用设备的医疗机构要建立检查适宜性点评制度，并将其纳入院务公开内容，对检查的适应证、 必要性、检查结果阳性率等进行评估并在机构内公示结果，要加强对高频、高值耗材使用监督管理，进一步促进合理检查。建立包括高值医学检验和医学影像检查在内的开单动态监测制度和高值高频检验检查分析点评制度。各级医疗机构每月至少对医院10%的临床医师（医师>2000人的医院5%）开具的高值高频检验检查申请单分别开展1次点评，每名医师不少于20份医嘱和连续开具的10份检查检验申请单，对CT、MRI、NT-proBNP、PCT和TEG检查进行重点点评。

2.进一步促进资源共享。

（1）加快检查资料共享。推进全市二级以上医疗机构实现检查资料共享。加强对二级以上医疗机构医学影像质量控制，鼓励符合质控标准的二级以上医疗机构面向区域内其他医疗机构提供检查服务。支持有条件的县区按照标准独立设置医学影像中心、医学检验中心、病理诊断中心，并统一纳入全市医疗质量控制体系，为区域内医疗机构提供检查服务，实现资源共享，提高使用效率。

（2）推进检查结果互认。各县（区）、各医疗机构要按照省卫生健康委要求，在做好检验检查项目质量控制的基础上推行结果互认，实现市内同级医院间、下级医院对上级医院以及医联体内医院医学检验检查结果互认，切实减轻患者就医负担。紧密型城市医疗集团和县域医疗共同体牵头医院要推进医疗联合体内信息互联互通，开展医疗检查的质量控制，通过互联网医院、互联网诊疗、远程医疗等方式，为患者提供便捷的检查服务，实施“基层检查、上级诊断”。2021年7月底前，紧密型城市医疗集团和县域医疗共同体内要全面实现检查资料共享和结果互认。

3.加强自身监管。各级医疗机构要加强对医务人员医疗行为的监督管理，要充分利用信息化手段探索建立医疗检查重点监控目录和超常预警制度，对费用较高的检查项目和明显不合理的检查行为进行重点监控，对不合理检查及时预警并纠正，逐步实现对不合理医疗检查的自动发现、自动提醒、自动干预。要加强以电子病历为核心的信息化建设，逐步提高电子病历临床应用分级评价水平，实现检查资料数字化存储、传输和全院信息化共享，并具备医疗决策支持功能。还未达到电子病历临床应用分级评价 4级及以上的三级医院、3级及以上的二级医院要加快信息化建设进程，于2021年底前通过专项复核。

4.建立通报制度。结合重点点评，建立不合理医疗检查院内通报制度，每月定期对不合理医疗检查情况进行全院通报，所有通报人员扣发当月绩效，并对前10位医务人员进行约谈提醒、诫勉谈话等。

5.建立公示制度。各医疗机构要实施问题清单管理制度，建立完善问题台账清单，及时反馈临床科室和医务人员的不合理医疗检查信息，并在全院进行公示。各医疗机构要制定具体整改措施，明确整改时限，限期整改达标，逾期未整改达标的，责成相关医务人员待业培训学习，待整改达标后方可执业。

（三）督查整治阶段（2021年8月1日-2021年11月30日）。

1.定期抽查点评。对省卫生健康委通报检查检验收入占比排名全省前10位的三级医院，我委将组织专家进行重点点评，相关医疗机构和医务人员在全市范围进行通报、并约谈医疗机构主要负责人、分管负责人；市卫生健康委每两个月对辖区100%所有三级医院和50%的二级及以下医疗机构开展点评，切实查摆不合理检查问题。

2.坚持从严监管。利用信息化手段完善监督管理长效机制。市卫生健康委将运用医疗“三监管”平台等信息化手段对医疗机构检查结果互认、资料共享情况、大型医用设备检查阳性率、临床路径完成率、检验检查收入占比等线索、数据进行实时监测，对高值高频、群众反映突出的检查项目进行监控、评估和通报，并将结果与绩效考核、评审评价、评优评先等挂钩，促进医疗机构持续提高医疗检查合理性。市医保局会同市卫生健康委持续加强纳入医疗保障范围内的医疗检查行为和费用的监控管理，及时查处违法违规行为。各县（区）卫生健康部门要建立日常监督、整改落实的长效机制，将医疗检查纳入医疗服务监管、医疗质量管理、医疗卫生行业综合监督等日常工作，要加强部门合作，持续完善信用评价体系和信息披露制度，对问题突出的医疗机构提出改进要求。

3.组织交叉检查。一是县级交叉检查。在自查、“医疗三监管”平台基础上，市卫生健康委将组织各县（区）开展交叉检查，由各县（区）卫健局抽派内科、外科、管理等方面专家，每组不少于5人组成交叉检查组，重点对各医疗机构自查自纠情况进行抽查，市级医疗机构纳入雨城区范围。抽查数量：县级医疗机构100%，民营医院不少于50%，乡镇卫生院不少于20%。二是市级复查。根据县级交叉检查情况，由市卫生健康委抽取2-3个县（区）进行市级复查，对市级复查中发现工作敷衍、应付了事的相关检查组，市卫生健康委将会同市纪委监委驻卫健委纪检监察组约谈卫健局主要负责人。交叉检查和市级复查具体方案另文印发。

4.加大惩处力度。对出现不合理检查医嘱3次以上或连续20例大型医用设备检查阳性率低于平均值的医师，情节轻微的由医疗机构对其进行约谈、诫勉谈话、扣发绩效，屡次累犯、情节严重的，由上级主管部门对其进行约谈、诫勉谈话，依法依规提出警告、限制处方权、取消处方权、认定定期考核不合格直至吊销医师执业证书等处罚，并将处罚结果纳入信用体系管理，同时约谈其医疗机构主要负责人，对医疗机构进行严肃查处。

（四）总结评估阶段（2021年12月1日-2021年12月31日）。

1.及时认真总结。各县（区）卫生健康行政部门和医疗机构对专项治理工作进行全面总结，重点对不合理医疗检查进行认真剖析，形成总结报告。

2.与考核挂钩。各县（区）、各医疗机构将不合理医疗检查专项治理与医疗机构绩效考核、评审评价、评优评先等挂钩，纳入医务人员绩效考核、评先评优、职称职位晋升和医师定期考核的重要依据。

3.加强沟通协调。加大与医保、人社等部门的沟通协调，积极推动将医保支付方式改革、医疗机构绩效分配制度改革、动态调整医疗服务价格纳入系统治理长效机制建设。

六、工作要求

（一）加强组织领导。专项治理由市卫生健康委牵头，市医疗保障局和市中医药管理局参加，成立雅安市卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理领导小组和工作办公室（附件1），由市卫生健康委、市医疗保障局主要领导任组长，分管领导任副组长，委机关、市医疗保障局相关科室主要负责人为成员。领导小组办公室设在市卫生健康委，由医政药政科主要负责人担任办公室主任。

（二）精心组织实施。各县（区）卫生健康行政部门按照要求，制定工作方案和不合理医疗检查点评、通报、公示制度，定期分析总结，持续改进；对辖区内医疗机构（包括第三方检测机构）的不合理医疗检查，每月进行排名并通报，同时要将本次治理行动与行业作风、党风廉政建设等工作有机结合，统筹安排，规范实施。

（三）有力有序推进。各县（区）卫生健康行政部门、各医疗机构严格按照时间安排开展相关工作，明确各个阶段的重点工作、完成时限及材料报送要求。2021年4月30日前报送本年度专项治理实施方案；8月1日前报送自查报告；5月起每月3号前各县（区）报送专项治理工作报告和工作统计表（附件2）；12月20日前报送专项治理工作总结。

（四）提升整治质效。市、县（区）卫生健康行政部门加强对医疗机构负责人、科室主任等关键岗位人员的管理，督促推进工作落实，对有关严重违纪违法线索及时移交纪检监察机关或有权部门查处。市卫生健康委将不定期组织暗访督查和“回头看”，对管理上失职渎职、不作为不担当的单位和个人严肃追责问责。

（五）营造良好氛围。市、县（区）卫生健康行政部门、各医疗机构要强化宣传引导，广大医务人员要深刻认识开展不合理医疗检查专项整治行动的重要意义，切实规范医疗行为，营造卫生健康行业风清气正的氛围，提高人民群众对卫生健康事业的满意度和信任度。

联系人：陈国清，联系电话：2241549。

电子邮箱：1986595580@qq.com

附件：1.雅安市卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理工作领导小组

2.雅安市卫生健康行业不合理医疗检查专项治理专家名单及分组安排

3.雅安市不合理医疗检查专项治理工作统计表

4.检验检查整治目标统计表1

5.检验检查整治目标统计表2

附件1

雅安市卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理工作领导小组

为高效、有序开展不合理医疗检查专项治理行动，确保专项治理取得实效，决定成立雅安市卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理工作领导小组，名单如下：

组  长：

李志强    市卫生健康委党组书记、主任

王  华    市医疗保障局党组书记、局长

副组长：

郭西川    市纪委监委驻市卫生健康委纪检监察组组长

李  浩    市卫生健康委党组成员、副主任

张远国    市卫生健康委党组成员、副主任

王  澜    市卫生健康委党组成员、机关党委书记

李宗伟    市医疗保障局党组成员、副局长

成  员：

汤凌翔   市纪委监委驻市卫生健康委纪检监察组副组长

张  刚   市卫生健康委医政药政科科长

李明达   市卫生健康委办公室主任

王  宏   市卫生健康委办公室副主任

李端庆   市卫生健康委产业发展科科长

郑  毅   市卫生健康委基层卫生与妇幼健康科科长

郑继忠   市卫生健康委综合监管与职业健康科科长

吴天龙   市卫生健康委信息统计与健康宣传科科长

余  莉   市卫生健康委规财科科长

王  盛   市卫生健康委中医科副科长

程亮量   市医疗保障局基金监管科科长

王海强   市医疗保障局医药管理科科长

王  毅   市卫生计生监督执法支队队长

主要任务:

负责统筹推进全市卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理工作，及时协调解决推进中困难问题确保行动取得实效。

责任分工：

委医政科为领导小组办公室，负责综合协调、信息汇总等日常工作，并指导公立医疗机构专项治理工作，统筹安排专项检查等；

委办公室负责信访投诉线索收集；

委基层卫生与妇幼健康科负责指导妇幼保健机构、基层医疗机构不合理医疗检查专项治理工作；

委产业发展科负责指导、督促并落实社会办医疗机构尤其是民营医院、民营第三方检测机构不合理医疗检查专项治理工作；

委综合监管与职业健康科负责医疗“三监管”平台线索摸排统计，组织对有关违法违规行为的查处；

委信宣科负责组织舆情线索摸排、公示投诉举报渠道、挂网通报专项治理工作进展；负责依托卫生统计数据及医疗“三监管”平台统计分析不合理医疗检查相关数据;

委中医科负责指导中医类医疗机构不合理医疗检查专项治理工作；

市医疗保障局负责牵头完善医疗服务价格政策，推进医保支付方式改革，加大对“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保行为的查处，严厉打击欺诈骗保行为；

市卫监支队负责做好医疗机构涉及不合理医疗检查卫生行政处罚案件办理,协助市卫生健康委做好医疗机构其他依法执业问题调查工作。

附件2

雅安市卫生健康行业不合理医疗检查专项治理专家名单及分组安排

为进一步加大问题线索发现和查处力度，市卫健委成立三个工作组，分为现场核查组、裁定判决组、责任追究组，人员名单如下：

（一）现场核查组。

组  长：邵泽勇    市人民医院副院长

副组长：康  靖    市中医院副院长

何  跃    雅职院附院副院长

张炳智市第四人民医院副院长

成  员：张  刚    市卫健委医政科科长

唐  波    市卫健委办公室工作人员

杨雨舒    市卫健委医政科工作人员

陈国清    市卫健委医政科工作人员

车光耀    市人民医院医务科科长

高培会    市人民医院呼吸内科主任

张海波    市人民医院心血管内科主任

王  建    市人民医院神经内科主任

罗文杰    市人民医院消化内科主任

肖  军    市人民医院骨科主任

何  霞    市人民医院检验科主任

王琳琳    市中医医院质控办主任

杨光毅    市中医医院骨科主任

罗  强    雅职院附院医务科主任

陈心怡    雅职院附院外科主任医师

虞慎也    市第四人民医院内四科主任

1.分片负责：专家组分为四个专业检查组，分别由四个组长带队进行分片负责检查，分片如下：

第一组：

组长邵泽勇

成员：唐波、车光耀、杨光毅、何霞

负责雨城、名山区，其中市人民医院、市中医院、雅职附院、市第四人民医院4家市级医院，采取回避检查方式进行，由市人民医院邵泽勇作为组长组织市人民医院相关专家组成专家组检查市中医院、雅职附院、市第四人民医院，市中医院康靖作为组长，组织市中医院、雅职附院、市第四人民医院3家医院相关专家对市人民医院进行检查。

第二组：

组长：康靖

成员：陈国清、张海波、王琳琳、肖军

负责汉源、石棉县

第三组：

组长：何跃

成员：张刚、罗强、罗文杰、王建

负责芦山、宝兴县

第四组：

组长：张炳智

成员：杨雨舒、高培会、虞慎也、陈心怡

负责天全、荥经县  

2.工作职责：按照市卫健委安排，实行组长负责制，各专业检查组负责对本区域内各级各类医疗机构不合理医疗检查专项治理情况进行专业检查，通过查阅医嘱、病历和处方、核实处方权限等方式进行核实，对检查发现的问题及时进行分类梳理，建立问题台账，并将不合理医疗行为提交裁定判决组进行仲裁。

（二）裁定判决组。

组  长：张远国    市卫生健康委副主任

副组长：张德明     市医院副院长

成  员：康  靖     市中医医院副院长

任  平     市医院大内科主任

陈  卉     市医院大外科主任

车光耀     市医院医务科科长

王琳琳     市中医医院质控办主任

工作职责：对现场核查组提交的不规范医疗行为根据临床检查检验指南、临床相关疾病诊疗指南、临床相关疾病专家共识和诊疗规范等进行专题研判，形成明确的裁定判决意见，要严格审查判断和运用诊疗依据，防止错判误判情况发生。

（三）责任追究组。

组  长：李  浩   市卫生健康委副主任

副组长：郑继忠   市卫健委监督科科长

王  毅   市卫监支队支队长

成  员：杨世斌   市卫监支队大队长

李  波   市卫监支队大队长

郭徐辰   市卫监支队副大队长

严格落实《中华人民共和国执业医师法》、《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法（2020年版）》和《四川省医务人员不良执业行为记分管理办法（2020年版）》等规定，建立责任追究制度，依法依规依纪严肃查处，对相关责任人严肃问责，切实维护人民群众切身利益。

附件3 

雅安市不合理医疗检查专项治理工作统计表

（各县区卫健局、市级监管医疗机构用）

附件4

检验检查整治目标统计表1

统计日期：2021年  月  日——2021年  月  日                   单位：%（保留两位小数）

注：2021年4月起统计，次月5日前发送截止上月底数据，最后一次报送全年数据。

附件5

检验检查整治目标统计表2

统计日期：2021年  月  日——2021年  月  日                    单位：万元（保留整数）

注：2021年4月起统计，次月5日前发送截止上月底数据，最后一次报送全年数据。

相关链接：《雅安市卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理实施方案》解读